姓  名

性  别

照片

出生日期

        年        月         日   

学生类别

注册视听生（    ）      专升本   （     ）

开放教育专科（    ）   开放教育本科（     ）

学历层次

专（  ）本（  ）

专  业

毕业时间

     年 一月（   ）/ 七月（   ）      

注册证号

（电子注册号）

1．申请办理毕业证明书的原因：

⑴毕业证书丢失  （      ）                   

⑵毕业证书损坏  （      ）

2.申请人承诺办理毕业证明书的原因是真实的

                                          身份证复印件粘贴处

申请人签名：

年    月    日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

省级电大

意见

经手人签名：            （学籍主管部门盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      年   月   日

中央电大

意见

　　　　　经手人签名：            （学籍主管部门盖章）

年   月   日